Harninkontinenz – Ursachen und Formen

Als Kleinkind erwirbt der Mensch die Fähigkeit, seine Blasenentleerung – lateinisch als Miktion bezeichnet – durch seinen Willen zu beeinflussen. Diese Fähigkeit soll möglichst ein Leben lang vorhalten, weil sie eine wichtige Voraussetzung für die Gesellschaftsfähigkeit jedes Einzelnen ist. Leider ist das nicht immer der Fall. Denn der komplexe Vorgang der willentlichen Blasenentleerung ist ziemlich störanfällig, was vor allem mit höherem Alter zum Problem werden kann. Immer aber gibt es eine Ursache für die Harninkontinenz, wie z. B. eine Schädigung des Schließmuskelsystems der Harnblase oder eine Störung in der nervalen Impulsübermittlung zwischen Blase, Rückenmark und Gehirn. Für die Behandlung der Harninkontinenz ist es deshalb wichtig, herauszufinden, wo die Störung liegt. Und dazu muss man zunächst wissen, wie das „Wasserlassen“ überhaupt funktioniert.

Anatomie und Funktion des unteren Harntrakts

Der Urin, auch Harn genannt, wird in den Nieren gebildet und über die ableitenden Harnwege ausgeschieden. Zu den ableitenden Harnwegen zählen die beiden Nieren (Kelche und Nierenbecken) und Harnleiter sowie Harnblase und Harnröhre.
Die Harnblase hat dabei die Besonderheit, nicht nur Entleerungsorgan, sondern auch Speicherorgan zu sein. Sie ermöglicht uns entleerungsfreie Intervalle, deren Bedeutung denjenigen Menschen schnell bewusst wird, die inkontinent sind. Harnbildung und Harnausscheidung sind für den Organismus lebenswichtige Vorgänge, die folgenden Zwecken dienen:

- Absonderung sog. harnpflich­tiger Stoffe aus dem Blut,
- Regulierung des Flüssigkeitshaushaltes des Körpers,
- Sicherung des Säure-Basen-Gleichgewichts im Organismus.

Die Menge des gebildeten Urins ist von verschiedenen Faktoren abhängig: beispielsweise von der Funktions­fähigkeit der Nieren und der auf­genommenen Flüssigkeit oder davon, wieviel Flüssigkeit über Schweiß durch die Haut, über Wasserdampf durch die Lungen und über den Wasseranteil im Stuhl ausgeschieden wird. Mittelwert ist bei Erwachsenen eine Urinmenge von 1 bis 1,5 Liter pro Tag.
Die Harnblase ist ein sehr dehnbarer, kugelförmiger Hohlmuskel, in den auf beiden Seiten die Harnleiter einmünden, die dem Harntransport dienen. Am unteren Ende, dem Blasenhals, setzt sich die innere Muskelschicht der Blasenwand – auch als Detrusor bezeichnet – in der Harnröhre fort. Die äußeren Detrusorfasern verlaufen spiralig um die gesamte Harnröhre und bilden so den inneren Schließmuskel. Dieser arbeitet sozusagen automatisch (oder in der Fachsprache „reflexgesteuert“) und ist nicht durch den Willen beeinflussbar.
Schließmuskelsystem.

Das hochkomplizierte Schließmuskelsystem

Schema des weiblichen (A) und männlichen (B) Schließmuskelsystems: 1a) innere Muskelschicht des Detrusors, die sich in der Harnröhre fortsetzt. 1b) mittlere Muskelschicht, die zirkulär um 1a verläuft. 1c) äußere Detrusorfasern, die spiralig um die gesamte Harnröhre verlaufen. 2) Beckenboden mit äußerem Schließmuskel
Der Beckenboden ist wie ein umgedrehter Regenschirm zwischen den Beckenknochen aufgespannt und trägt die Blase und andere Organe des unteren Bauchraums. Die Beckenbodenmuskulatur formt mit mehreren Muskelbündeln den äußeren Schließmuskel, der dem Willen unterworfen ist und damit bewusst kontrollierbar ist. Beide zusammen – der innere Schließmuskel am Blasenhals und der äußere Schließmuskel im Beckenbodenbereich – gewährleisten den Verschluss der Harnblase.
Der untere Harntrakt – Blase, Harnröhre und Verschlusssystem – hat zwei Aufgaben zu erfüllen: die Urinspeicherung und die kontrollierte Urinentleerung (Miktion). Hierfür ist neben einer intakten Blasen- und Schließmuskulatur eine funktionierende Nervenversorgung erforderlich.

Was bei der Blasenentleerung geschieht

Füllt sich die Blase während der Speicherphase, bemerken wir das nicht. Grund dafür ist die sehr elastische Blasenwandmuskulatur, die eine Füllung ohne Drucksteigerung ermöglicht. Das Schließmuskelsystem am Harnröhrenausgang ist während der Füllungsphase geschlossen.
Die zunehmende Blasenfüllung löst dann verstärkt Nervenimpulse der Blase aus. Diese gelangen über die Nervenbahnen im Rückenmark zum sogenannten Miktionszentrum im Hirnstamm und von dort zu höheren Hirnzentren. Sobald diese Nervenimpulse eine bestimmte Stärke erreicht haben, werden sie von uns als Harndrang wahrgenommen – beim gesunden Menschen meist mit Erreichen des Fassungsvermögens der Harnblase von etwa 300 bis 500 ml.
Sind Ort und Zeit günstig, können wir die Blasenentleerung jetzt bewusst mit unserem Willen einleiten. Durch die entsprechenden „Befehle“, die jetzt in umgekehrter Reihenfolge wieder über das Rückenmark zur Blase gelangen, zieht sich die Blasenmuskulatur zusammen – sie kontrahiert – und treibt den Urin aus.
Mit der Kontraktion öffnet sich der innere Schließmuskel. Gleichzeitig erschlafft die Beckenbodenmuskulatur, wodurch sich auch der äußere Schließmuskel öffnet. Urin geht ab.
Beim gesunden Menschen kann die Blase in der Regel vollständig, bis auf eine normale Restmenge von max. 30 ml entleert werden. Die Kontrolle über das Miktionszentrum versetzt uns aber auch in die Lage, den Harndrang zu unterdrücken oder eine Blasenentleerung auch ohne Harndrang einzuleiten.

Ursachen für Störungen der Blasenentleerung

Die vereinfachte Darstellung der Blasenentleerung lässt erahnen, wie störanfällig der Vorgang sein kann. Es sind vor allem vier Konstellationen, die unkontrollierten Harnabgang zur Folge haben können.

- Das Schließmuskelsystem hat nicht mehr genügend Verschlusskraft.
- Die Blasenmuskulatur kontrahiert zu viel oder gar nicht mehr.
- Ein Abflusshindernis in oder außerhalb der Harnröhre behindert die Entleerung.
- Die Übermittlung der Nervenimpulse zwischen Blase, Rückenmark und Gehirn ist ganz gestört oder teilweise beeinträchtigt.

All diese Funktionsstörungen werden wiederum durch die unterschiedlichsten Ursachen ausgelöst. Schuld sein können beispielsweise Harnwegsinfektionen, Beckenbodenschwäche, Prostatavergrößerungen, degenerative Veränderungen im Gehirn, Stoffwechselerkrankungen, Rückenmarksverletzungen oder Auswirkungen von Medikamenten.

Die einzelnen Funktionsstörungen sind auch die Grundlage für die Einteilung der Harninkontinenz in verschiedene Formen. Die Form der Inkontinenz zu erkennen (zu diagnostizieren) ist deshalb so wichtig, weil dem Betroffenen nur dann wirkungsvoll geholfen werden kann, wenn die Ursache seines Leidens bekannt ist.

Häufigste Formen der Harninkontinenz

Stress-(Belastungs-)inkontinenz:

Von der Stressinkontinenz, die heute auch als Belastungsinkontinenz bezeichnet wird, sind fast ausschließlich Frauen betroffen. Bei einer Belastungsinkontinenz ist die Verschlusskraft des Schließmuskelsystems am Harnröhrenausgang so herabgesetzt, dass sie einem plötzlichen Druckanstieg in der Blase nicht mehr standhalten kann. Urin geht unfreiwillig ab.
Die Situationen, die zu diesem plötzlichen Druckanstieg führen, sind – auch jüngeren Frauen – nur allzu gut bekannt: Niesen, Husten, Lachen oder heftige körperliche Bewegungen. Ursache für die Schließmuskelschwäche ist in den meisten Fällen eine Erschlaffung der Beckenbodenmuskulatur, ausgelöst beispielsweise durch vaginale Geburten, Hormonmangel in den Wechseljahren oder allgemeinen Muskelschwund im Alter.

Dranginkontinenz:

Hierbei handelt es sich um eine Überaktivität der Blasenwandmuskulatur. Sie zieht sich übermäßig oft zusammen und löst selbst bei geringem Füllungsgrad der Blase Harndrang aus. Ursachen für diese Überaktivität sind beispielsweise psychischer Stress (kennt jeder, dass man bei Anspannung plötzlich dringend auf die Toilette muss), Nervenerkrankungen, Harnwegsinfektionen, Blasensteine oder Tumoren. Eine exakte Ursachen­abklärung ist deshalb für die Behandlung von größter Bedeutung.

In leichteren Fällen bestehen anfangs nur die Symptome einer „Reizblase“ mit dem lästigen Zwang zum häufigen Wasserlassen. Der Urin kann jedoch noch gehalten werden. Nehmen die Beschwerden zu, entsteht starker Harndrang, der mit dem Willen nicht mehr zu beherrschen ist und zur Inkontinenz führt. Dabei kann sich die Blase ganz oder teilweise sturzbachartig entleeren, was für den Betroffenen ein besonders schlimmes Erlebnis ist.

Überlaufinkontinenz:

Davon sind vor allem ältere Männer betroffen. Denn die Ursache ist in den meisten Fällen eine Einengung der Harnröhre durch eine altersbedingte Vergrößerung der Prostata. Durch die Blockierung der Harnröhre staut sich der Urin in der Blase und überdehnt allmählich die Blasenwandmuskulatur. Der durch die große Urinmenge aufgebaute Druck in der Blase überwindet schließlich die Harnröhrenenge und Urin geht ständig tröpfelnd ab (deshalb auch Tröpfelinkontinenz). Die Einengung der Harnröhre kann aber auch zu einem Harnverhalt führen. Dies ist ein urologischer Notfall und ist sofort durch Katheterisierung zu beheben.

Mögliche Ursachen für die Mischinkontinenz im Alter

Natürliche Altersveränderungen

- Reduzierte Nierenleistung: Im Durchschnitt arbeitet die Niere bei einem Menschen von 60 Jahren nur noch halb so effizient wie bei einem 30-Jährigen.
- Veränderter Rhythmus der Urinproduktion: Nachts wird oft genauso viel Urin – oder sogar noch mehr – als am Tag produziert.
- Reduziertes Fassungsvermögen der Harnblase: Folge ist häufiger Gang zur Toilette und stärkerer Harndrang bei deutlich verkürzter Drangzeit.
Beeinträchtigte Fähigkeit zur vollständigen Blasenentleerung: Urin wird nur unvollständig entleert, riskanter Restharn verbleibt in der Blase (Gefahr von Blaseninfektionen).
- Geschlechtsspezifische Veränderungen: Ein Prostatawachstum bei Männern kann zur Überlaufkontinenz führen (auch „Inkontinenz bei chronischer Harnretention“). Bei Frauen begünstigt der zunehmende Östrogenmangel in der Postmenopause die Entwicklung einer Stressinkontinenz.

(Alters)krankheiten

- Indirekte Auswirkungen von Krankheiten: Dazu zählen vor allem Erkrankungen und altersbedingte Defizite, die die körperliche Mobilität eines Menschen beeinträchtigen, beispielsweise Polyarthritis, Arthrose, das Nachlassen der Sehkraft, aber auch demenzielle Erkrankungen.
- Direkte Auswirkungen von Krankheiten: Alle Krankheiten, die das Nervensystem und Gehirn betreffen, stören direkt den komplizierten Mechanismus der Blasenentleerung, beispielsweise Diabetes mellitus, Parkinson-Krankheit, Multiple Sklerose, Schlaganfall und Demenzerkrankungen.
- Auswirkungen von Medikamenten: Multi­morbidität erfordert zur Behandlung mehrere Medikamente. Dabei können die Auswirkungen eines einzelnen Medikamentes, aber auch die sich überschneidenden Wirkungen verschiedener Medikamente Inkontinenz verstärken bzw. Inkontinenz sogar ursächlich auslösen.

Umweltbedingungen

- Praktische Umstände: Hier sind es vor allem Umstände, die dem Erhalt der Kontinenz bzw. einer wirksamen pflegerischen Betreuung im Wege stehen: ungünstig gelegene Toiletten, beschwerliche Zugänge, keine behindertengerechte Toilettenausstattung oder schwer und nicht schnell genug zu öffnende Kleidung.
- Psyche und soziales Umfeld: Neben körperlichen Ursachen kann Inkontinenz ihre Ursachen in Angst, Schmerz, Einsamkeit oder Sinn- und Lebenskrisen haben. Manchmal stellt sie auch eine Art „Daseinstechnik“, mit der unbewusst nach Zuwendung und Beachtung gesucht wird. Inkontinenz ist trotz aller Aufklärungsbemühungen immer noch ein Tabuthema. Nicht selten führt dies zum sozialen Rückzug des Betroffenen und zu verschiedensten Beziehungsstörungen sowohl mit Angehörigen als auch Pflegekräften. Die Folge ist dann häufig eine Verstärkung der Inkontinenz.